НПБ 165-2001. Приложение 3

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 (обязательное)

________________________________________________________________
(наименование организации, проводившей испытания, подразделение)

________________________________________________________________
(место проведения испытания, организация, подразделение, город, дата)

1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДЫХАТЕЛЬНОМ АППАРАТЕ

1.1. Наименование дыхательного аппарата и его обозначение __________________

1.2. Изготовитель _________________________

1.3. Обозначение нормативного документа, в соответствии с которым изготовлен дыхательный аппарат ____________

1.4. Номер аппарата ______ 1.4.1. Номер редуктора _____

1.5. Дата изготовления ____________

1.6. Рабочее давление в баллоне, МПа _____

1.7. Вместимость баллона, дм³ ____

1.8. Запас воздуха в баллоне (баллонах), дм³ ____

1.9. Лицевая часть ________

2. УСЛОВИЯ ИСПЫТАНИЙ

2.1. Температура окружающей среды, ° С ______________

2.2. Относительная влажность, % ____________________

2.3. Барометрическое давление, мм рт. ст. _____________

3. ДАННЫЕ ОБ ИСПЫТАТЕЛЕ-ДОБРОВОЛЬЦЕ

3.1. Фамилия, имя, отчество ________________________

3.2. Возраст, лет ___________________

3.3. Стаж работы в СИЗОД, лет _____________________

3.4. Жизненная емкость легких, л _____________

До испытания	После испытания
3.5. Масса, кг
3.6. Температура тела, ° С
3.7. Частота пульса, мин^-1
3.8. Артериальное давление, мм рт. ст.

4. ЗАПИСЬ НАБЛЮДЕНИЙ В ПРОЦЕССЕ ИСПЫТАНИЯ

Время от начала опыта, мин	Вид упражнения	Режим работы, мин		Давление воздуха в баллоне, МПа	Избыточное давление воздуха на вдохе, Па	Сопротивление дыханию на выдохе, Па	Фактическое сопротивление на выдохе, Па	Частота пульса, мин^-1
Время от начала опыта, мин	Вид упражнения	работа	отдых	Давление воздуха в баллоне, МПа	Избыточное давление воздуха на вдохе, Па	Сопротивление дыханию на выдохе, Па	Фактическое сопротивление на выдохе, Па	Частота пульса, мин^-1

Давление воздуха в баллоне, при котором сработало сигнальное устройство, МПа _____________.

Остаточный запас воздуха в баллоне (баллонах), при котором сработало сигнальное устройство, % ________.

Дополнительные данные___________________________.

Замечания испытателя:
______________________________________________________

Замечания ведущего испытания:___________________________
______________________________________________________

5. ПАРАМЕТРЫ ДЫХАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ДО ИСПЫТАНИЯ

Наименование параметра	Значение параметра
5.1. Герметичность магистралей высокого и редуцированного давления (падение давления за 1 мин), МПа
5.2. Избыточное давление воздуха под лицевой частью при нулевом расходе, Па
5.3. Давление воздуха, при котором срабатывает сигнальное устройство, МПа

Испытатель _________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Ответственный за испытание ______________ _________
(подпись) (Ф.И.О.)

Физиолог ________________ ____________
(подпись) (Ф.И.О.)